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        公众责任险理赔案件思路解析

        2019-03-26 23:33 来源:中国保险报网

            法院审理认为:“滑雪作为一项体育活动本身具有一定的危险性,张某作为一名具有完全民事行为能力的成年人,应当认识到滑雪具有一定危险性,且能够预见到滑雪过程中可能受伤并造成经济损失的风险。故判定原告张某应承担自身损失的70%。
         
            □李刚
         
            在地铁、超市、商场、景区等人群密集场所经常出现人员意外受伤的情况,随着当今人群维权意识的提高,由此引发的伤者与经营者的争端也屡见报端。公众责任保险作为经营者防范风险、尤其是重大事故风险的有效手段,具有广阔的市场空间。然而,司法实践中对于此类事故往往倾向于由保险公司承担事故的全部损失或大部分损失,对于该险种的经营造成不利影响。造成这种局面的因素,既有社会及司法对受伤个体处于弱势地位的考虑,也有保险理赔人员对于相关法条、法理不熟悉,案件处理、答辩、举证未能抓住关键问题的因素。故此,本文从一例典型的公众责任险判决案例入手,明确该险种理赔处理的相关问题。
         
            案件事实
         
            某市滑雪场在保险公司投保有公众责任险,2018年冬季游客张某及其朋友到该滑雪场游玩,进入滑雪区域后,由于地面光滑张某不慎摔倒。事故造成张某膝关节韧带损伤,胫骨平台骨挫伤,后经医院治疗康复,花费治疗费用4万元。张某治疗完成后,就其自身伤情及误工时间进行了专项鉴定,鉴定结果为误工时间为8个月,伤情十级伤残。张某就其医药费、护理费、治疗住宿费、误工费、残疾赔付金额等向滑雪场进行索赔。
         
            张某主张:其到滑雪场游玩,进入滑雪区域后人员较多,混乱,现场也未见引导人员、引导标识、安全提示、警示牌等。正是因为如此,张某由于不熟悉滑雪环境、也不知该采取何种措施;ぷ约,故而摔倒受伤;滑雪场方作为管理方未尽到安全保障义务,故应承担赔偿责任。
         
            滑雪场主张:其承认张某在滑雪场受伤的事实,但滑雪场具有管理雪场经验,设置有安全提示、导向牌;现场也有引导及服务人员,与张某陈述不符;滑雪场在本次事故中并无不当,但基于人道主义愿承担部分责任。
         
            因双方协商不成,张某诉讼至当地法院。经法院审理,对于张某索赔的医药费、护理费、鉴定费、误工费、伤残金等项目中的合理部分进行了认定。法院审理认为:“滑雪作为一项体育活动本身具有一定的危险性,张某作为一名具有完全民事行为能力的成年人,应当认识到滑雪具有一定危险性,且能够预见到滑雪过程中可能受伤并造成经济损失的风险。故判定原告张某应承担自身损失的70%。被告滑雪场与张某形成服务合同关系,其作为管理者、经营者应当就其已尽到相应的安全保障义务进行举证; 滑雪场方未能提供相应证据证明其已尽到相应的安全保障义务,应承担原告损失的30%。”张某不服判决结果进行上诉,二审维持原判。
         
            值得一提的是,由于滑雪场管理人员交接等因素,该案件在二审完毕后,滑雪场才向保险公司报案,故在审判时并未知晓保险公司的存在。
         
            案件分析
         
            一、在本案中被保险人迟报案,保险公司是否应该进行理赔
         
            我国《保险法》第六十五条规定:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,… 责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”
         
            同时,保险公司签发的公众责任保单上使用的保险条款:
         
            “第三条 保险期间内,……,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”
         
            “第二十二条 知道保险事故发生后,被保险人应该:……及时通知本保险人,并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况;故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任 ”
         
            从本案的情况看,判决的结果是被保险人滑雪场依法应承担的责任,而对于条款二十二条所述内容,因相关事实及损失据经法院确认,故保险公司以此拒赔的理由是难以成立的。故此,保险公司应当按照法院判决进行正常理赔,同时建议以书面形式告知被保险人迟报案对于保险理赔的影响,提示其避免类似情况的发生。
         
            二、该案件对于理赔处理经营场所公众责任险的启示
         
            从法律关系上来看,保险公司与被保险人(事故侵权方)之间的法律关系是合同关系,保险公司是依照签订的保单(保险合同)和相应的保险条款履行自己的合同责任。保险公司并非发生事故的责任主体或相关人,侵权方承担的责任不能等于保险公司承担的责任,事故赔偿处理的矛盾的焦点不应集中在保险公司赔偿上。
         
            根据《中华人民共和国侵权责任法》“第三十七条 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者,未尽到安全保障义务,造成他人损害的,应当承担侵权责任。”就是说,场所经营方需尽到“安全保障义务”。
         
            《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条规定:“从事住宿、餐饮、娱乐等经营活动或者其他社会活动的自然人、法人、其他组织,未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害,赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的,人民法院应予支持。”
         
            从该司法解释与前文第三十七条内容基本一致,但是明确了公共场所管理人的安全保障义务并非是没有界限、无限扩大的,而是 “合理限度范围内”的安全保障义务。公共场所的管理人应确保共场所不应出现危险隐患、设计缺陷和人为的管理混乱,如果出现上述问题导致他人损害的后果,一般会被认定为“存在过错”和“未尽到安全保障义务”。
         
            “存在过错”比较直观明确,承担的责任比例也较重,发生事故的频度并不高。常见的有设施存在故障、经营过程中明细违反有关法律法规、技术规范等相关要求等情形引发意外事故导致第三者人身伤亡或财产损失。这种情形下,视场所经营者的过错在导致事故发生因素中的占比,其承担事故的责任比例一般在全责、主责的范围内。
         
            “未尽到安全保障义务”则较为隐蔽,承担的责任比例也较轻。例如:应及时发现并排除的危险隐患未能及时发现并处置,高风险区域内相关风险提示不够、在经营场所内遭受第三方的侵害导致的损失等等。视场所经营者的对于保障义务的履行情况,其承担事故的责任比例往往在无责、次责、同等责任的范围内。
         
            根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“ ……根据法律规定推定行为人有过错,行为人不能证明自己没有过错的,应当承担侵权责任。” 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款“……证据不足以证明当事人的事实主张的,由负有举证责任的当事人承担不利后果。”
         
            经营方承担的“安全保障义务”适用的是过错推定原则。过错推定原则也考虑过错,只是为了保障被侵权人利益,减轻其举证负担,而推定侵权人存在过错,若侵权人证明自己无过错,则侵权责任不成立。这里的过错即包含侵权人因为做了某事而导致损害,也包含侵权人因为未做某事而导致的损害,要求侵权方围绕着这两方面进行举证其行为并无过错或疏漏。
         
            通常公众责任险条款中对保险责任的描述如下:
         
            “保险期间内,被保险人在保险单载明的地点范围内,合法从事生产、经营等活动时发生意外事故造成第三者人身伤亡或财产损失,依照中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)应由被保险人承担的经济赔偿责任,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”
         
            首先,明确保单责任是被保险人依法承担的经济赔偿责任,“依法”规范了责任成立的根本,“经济赔偿责”任限定了赔偿的内容必然是在一种可计算的民事赔偿。
         
            其次,将承担的事故限定在“保险期间”、“保单载明的地点范围内”;这既是保险人与被保险人双方是合同关系的一种体现;也同样限定保险人承担保险责任的范围,即使是被保险人应承担的责任,在限定范围外的那也不属于保险人的合同责任。
         
            再次,“合法从事”“意外事故”又是对于被保险人侵权行为的限定,显而易见保险合同是不可能负责违法或故意行为等情形导致的对第三者的侵权责任,虽然这些在法律上也是必然由侵权方来承担的。
         
            我们可以明确得出这样的结论,保险公司承担的赔偿责任并完全不等同于被保险人(侵权方)应承担的责任。
         
            基于前文的探讨,在保险理赔处理相关公众责任险案件时,首先要判定发生的事故是否属于保险合同的责任范围内,是否存在保险合同中的相关除外或免责事项。(在这里我们假定事故完全真实、相关方均诚实可信以避免对理赔查勘技巧展开讨论。)
         
            其次,与被保险人做好充分沟通,明确保险人承担的责任范围;双方共同梳理导致事故发生的相关因素,根据归责原则及举证条件,预判出在法律上被保险人责任比例的范畴,积极收集固定相关有利证据,尤其是已履行了安全保障义务的相关证据,包含不限于监控录像、现场照片、巡查记录、行业规范、证人证言等,必要时可形成书面调查报告。
         
            再次,可参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中的相关规定来计算事故造成的损失项目及金额,结合被保险人责任比例来得出赔偿金额的范围。如果涉及物质损失的,一方面可以由被侵权方进行举证;另一方面根据市场价格进行参考、评定。
         
            保险理赔人员应该积极介入被保险人与被侵权人之间的赔偿沟通,争取在合理的责任范围内推动调解结案。
         
            如果最终案件未能成功调解,发展到了诉讼阶段,结合前述案件的判决和相关讨论。保险人应以紧密围绕“场所经营方已履行了安全保障义务”和“被侵权方作为完全行为能力人有注意自身安全的义务”两个方面来进行举证、答辩;争取较为有利的责任划分,降低被保险人所承担的责任比例。
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         

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